Cinsel ilişki sırasında ağrı neden olur?

Cinsel ilişki sırasında ağrı, muayenehanede en sık duyduğum ama en az dile getirilen şikâyetlerden biridir. Birçok kadın bu ağrıyı aylarca, hatta yıllarca “herhalde böyle olması gerekiyor” ya da “sanırım biraz gerginim” diyerek sessizce taşır. 

Cinsel ilişki sırasında ağrı normal mi?

Hayır, normal değil. Tıpta bu şikayete dispareuni denir. Dispareuni tek bir hastalığın adı değildir; birbirinden çok farklı nedenlerin ortak belirtisidir. Hastalarıma şunu söylerim: Vücudunuz ağrıyla size bir şey anlatmaya çalışıyor. Bu mesajı “katlanmam gereken bir şey” diye okumak, doğru tanının yıllarca gecikmesine yol açar.

Ağrıyı sessizce çekmenin bedeli yalnızca fiziksel değildir. Ağrıdan korkan kadın zamanla ilişkiden kaçınmaya başlar. Kaçınma, eşte çoğu zaman “ilgisizlik” izlenimi bırakır. Konuşulmayan bu mesafe büyür ve çiftin arasına girer. Bu zinciri erken kırmanın yolu, ağrının gerçek nedenini bulmaktır.

Ağrının yeri size ne anlatır?

Muayenede ilk sorduklarımdan biri, ağrının tam olarak nerede ve ilişkinin hangi anında başladığıdır. Çünkü ağrının yeri, çoğu zaman nedeni hakkında ilk ipucunu verir.

Girişte hissedilen yüzeyel ağrı

Ağrı ilişkinin hemen başında, vajen girişinde yanma, batma ya da sızlama şeklinde hissediliyorsa genellikle yüzeyel nedenler düşünülür. En sık karşılaşılanlar şunlardır:

• Vajinal kuruluk (emzirme dönemi, menopoz ve bazı ilaçlara bağlı olabilir)
• Vajen enfeksiyonları (mantar, bakteriyel vajinoz gibi)
• Vajinismus, yani vajen çevresindeki kasların istemsiz kasılması
• Vulvodini, yani dış genital bölgede süregelen yanma ve hassasiyet
• Doğum, ameliyat ya da radyoterapi sonrası doku değişiklikleri

Derinde hissedilen ağrı

Ağrı penetrasyon derinleştikçe artıyorsa; karnın alt kısmında, kasıkta, belde ya da vajenin en üst bölümünde hissediliyorsa ve ilişkiden sonra da bir süre devam ediyorsa buna derin dispareuni denir. Derin ağrının başlıca nedenleri endometriozis (çikolata kisti dahil), adenomiyozis, pelvik yapışıklıklar, bazı yumurtalık kistleri ve geçirilmiş pelvik enfeksiyonların bıraktığı izlerdir.

Derin ağrı duyduğumda aklıma ilk gelen tanılardan biri derin endometriozistir. Çünkü bu şikâyet, hastalığın en tipik belirtilerinden biridir.

Çikolata kisti ve Derin endometriozis

Çikolata kisti nedir?

Çikolata kisti, endometriozis hastalığının yumurtalıkta oluşturduğu kist şeklidir. Rahim iç tabakasına benzeyen doku yumurtalıkta yerleşir ve her adet döneminde kanar. Kanın koyu kahverengi, çikolata kıvamında birikmesi nedeniyle bu adı alır. Üreme çağındaki kadınların yaklaşık onda birini etkileyen endometriozis, bu kadar sık olmasına rağmen çoğu zaman geç tanınır.

Kistin ardındaki asıl mesele

Hastalar çoğu zaman kisti “asıl sorun” sanır. Oysa pratikte gördüğüm şudur: Çikolata kisti çoğu zaman buzdağının görünen kısmıdır. Çikolata kisti derin endometriozis hastalığına dönüştüğünde, hastalık yumurtalıkla sınırlı kalmaz. Rahmin arkasındaki bağlara, vajenin tepesine, rahim ile barsak arasındaki bölgeye, bazen barsağa ve mesaneye doğru uzanabilir. Bu nedenle çikolata kistini yalnızca kist olarak ele alıp altındaki hastalığı değerlendirmemek, tedavide yapılabilecek önemli hatalardan biridir.

Vajen tepesi ve Pelvik sinirler

Derin endometriozis maalesef vajenin tepesindeki ve çevresindeki sinirleri etkileyebilir. Pelvik bölge dediğimiz, rahim, yumurtalıklar, vajen, mesane ve barsağın bulunduğu bölge yoğun bir sinir ağıyla donatılmıştır. Hastalık bu sinirlere doğru ilerlediğinde, ilişki sırasındaki hareketle ortaya çıkan ciddi ağrılara yol açabilir.

Bu, sıradan bir hassasiyet değildir. Bazı hastalarda ağrı o kadar şiddetli olur ki ilişki fiilen imkânsız hale gelir. Bazılarında ağrı kasığa, beline, hatta bacağa yayılır. Sinir tutulumunun bacak ağrısı olarak ortaya çıkabildiği durumları siyatik sinir endometriozisi yazımda ayrıca anlattım.

Cinsel ilişki sırasında ağrıya yol açan diğer nedenler

Her ilişki ağrısı endometriozise bağlı değildir.

Muayenehanede sık gördüğüm diğer nedenler şunlardır:

• Adenomiyozis: Rahim kas tabakasının içine endometrium dokusunun yerleşmesi
• Pelvik yapışıklıklar: Geçirilmiş ameliyat, enfeksiyon veya endometriozis sonrası organların birbirine yapışması
• Yumurtalık kistleri ve büyük miyomlar: Bulundukları yere göre derin ağrıya neden olabilir
• Menopoz ve emzirme dönemi: Östrojen düşüklüğüne bağlı vajen kuruluğu ve incelmesi
• Pelvik taban kas gerginliği ve vajinismus
• Enfeksiyonlar: Vajen ve rahim ağzı enfeksiyonları, pelvik enflamatuvar hastalık
• Radyoterapi veya jinekolojik cerrahi sonrası değişiklikler
• Mesane ve barsak kaynaklı pelvik ağrılar
• Anksiyete, geçmiş olumsuz deneyimler ve ilişkiye dair kaygılar

Bu listeyi uzun tutmamın sebebi şudur: Doğru tedavi, doğru nedenin bulunmasına bağlıdır. Kuruluğa bağlı bir ağrıyla derin endometriozise bağlı bir ağrının tedavisi tamamen farklıdır.

Muayenehanemden sık gördüğüm iki hikaye

Hasta mahremiyetine saygı gereği, aşağıdaki örnekleri tek bir kişiyi değil, birçok hastada gördüğüm ortak tabloları birleştirerek anlatıyorum.

Yıllarca “Kadın Olmanın Bir Parçası” denilen ağrı

Sık karşılaştığım hikâyelerden biri şöyle başlar: Genç bir kadın, yıllardır şiddetli adet ağrısı çekiyor ve ağrı kesiciyle idare ediyor. Bir süredir ilişki sırasında derinde, sanki içeride bir şeye çarpıyormuş gibi bir ağrı hissediyor. Çevresindeki herkes “kadınlar bunu yaşar” demiş, o da susmuş. Bana geldiğinde ultrasonda çikolata kisti görüyoruz. Muayenede vajenin tepesinde belirgin hassasiyet ve sertlik saptanıyor. Detaylı değerlendirme, kistin yalnızca hastalığın bir parçası olduğunu, derin endometriozisin de eşlik ettiğini gösteriyor.

Bu hastalarda en çok duyduğum cümle şudur: “Hocam, ben bunun normal olduğunu sanıyordum.” Doğru plan ve uygun tedavi ile bu hastaların önemli bir kısmında hem adet ağrısı hem de ilişki sırasındaki ağrı belirgin biçimde azalır. Asıl kayıp, tedavinin değil, tanının gecikmesidir.

Eşinin hiçbir şey anlamadığı çift

İkinci hikâye bir çiftin hikâyesidir. Kadın ağrı yüzünden ilişkiden uzaklaşmış, ama nedenini eşine anlatamamış. Eş ise bunu soğuma ya da ilgisizlik olarak yorumlamış. Evlilikte gerginlik artmış. Bu çiftleri birlikte dinlediğimde çoğu zaman şunu görürüm: Sorun ilişkide değil, hastalıktadır.

Tanı konup ağrının tıbbi bir nedeni olduğu açıklandığında, kadın suçluluktan, eş ise yanlış anlamaktan kurtulur. Sağlıklı bir yeniden başlangıç ancak bundan sonra mümkün olur.

Bu yüzden mümkün olduğunda eşlerin de muayeneye ya da bilgilendirme görüşmesine katılmasını önemsiyorum. Derin endometriozis yalnızca bir kadının değil, bir ailenin hastalığıdır.

Hangi belirtiler alarm bulgusudur?

İlişki sırasındaki ağrı, derin endometriozis için önemli bir alarm bulgusudur. Tek başına bu şikâyet bile ayrıntılı bir değerlendirme için yeterli sebeptir. Aşağıdaki belirtilerden bir ya da birkaçı eşlik ediyorsa ihtimal daha da güçlenir:

• Şiddetli, ağrı kesicilere yeterince cevap vermeyen adet ağrısı
• Adet döneminde artan dışkılama ağrısı veya barsak şikâyetleri
• Adet sırasında idrar yaparken ağrı veya idrarda kan
• Adet dışında da devam eden kronik kasık ve karın alt bölgesi ağrısı
• Beline veya bacağına yayılan ağrı
• Yaşa göre açıklanamayan gebe kalamama
• Ultrasonda saptanmış çikolata kisti

Şu durumlarda ise beklemeden değerlendirme gerekir: İlişki sonrası kanama, kötü kokulu akıntı, ateşle birlikte karın ağrısı ya da ani başlayan şiddetli ağrı. İlişki sonrası kanama özellikle önemlidir; rahim ağzının smear, HPV testi ve gerekirse kolposkopi ile değerlendirilmesini gerektirebilir.

Rahim ağzı değişiklikleri hakkında CİN1, CİN2, CİN3 nedir? yazımı okuyabilirsiniz.

Doktora gittiğinizde neler olur?

Dinlemek tanının yarısıdır

Değerlendirmenin en önemli kısmı konuşmadır. Ağrının ne zaman başladığını, nerede hissedildiğini, adet döngüsüyle ilişkisini, barsak ve idrar şikâyetlerini ve ağrının yaşamınıza etkisini dinlerim. Bu konuşmayı mümkün olduğunca rahat bir ortamda yapmaya çalışırım, çünkü utanç duygusu tanıyı geciktiren en büyük engellerden biridir.

Jinekolojik muayene ve görüntüleme

Muayenede vajenin tepesinde ve rahmin arkasındaki bağlarda hassasiyet, sertlik ya da nodül aranır. Ardından ultrasonla yumurtalık ve rahim değerlendirilir. Derin endometriozis şüphesinde ultrasonun bu konuda deneyimli bir hekim tarafından yapılması çok önemlidir, çünkü hastalığın yerini ve yaygınlığını belirlemek tedavi planını doğrudan değiştirir. Gerekli görülen durumlarda pelvik MR ile hastalığın barsak, mesane ve üreter ile ilişkisi ayrıntılandırılır.

Laparoskopi ne zaman gerekir?

Bazı hastalarda tanı ve tedavi aynı anda kapalı (laparoskopik) cerrahi ile yapılır. Bu karar; ağrının şiddetine, görüntüleme bulgularına, çocuk isteğine ve ilaç tedavisine verilen cevaba göre kişiye özel verilir.

Tedavi seçenekleri

İlaç tedavisi

Her hastanın ameliyata ihtiyacı yoktur. Hastalığı baskılamak ve ağrıyı azaltmak için hormonal ilaç tedavileri kullanılabilir. Bu tedavilerin amacı, hastalık dokusunun adet döngüsüyle kanamasını ve ağrı üretmesini engellemektir. İlaç seçimi hastanın yaşına, çocuk isteğine ve şikâyetlerine göre belirlenir.

Cerrahi tedavi

Ağrı ilaçlara rağmen devam ediyorsa, kist büyükse ya da derin hastalık barsak, mesane veya üreter gibi organları etkiliyorsa cerrahi gündeme gelir. Bu hastalarda temel hedefim, hastalığı mümkün olduğunca eksiksiz temizlerken sağlıklı dokuyu, özellikle yumurtalık rezervini ve rahmi korumaktır.

Derin endometriozis ameliyatları teknik olarak zordur ve bu alanda deneyimli bir ekip gerektirir. Bu konuda kişisel görüşüm açıktır: Derin endometriozis, “bir kistin alınması” kadar basit görülmemelidir. Eksik ya da yanlış planlanmış bir ameliyat, hem ağrının devam etmesine hem de ikinci bir ameliyat ihtiyacına yol açabilir.

Diğer nedenlere yönelik tedaviler

Ağrının nedeni endometriozis değilse tedavi de değişir. Vajen kuruluğunda lokal tedaviler ve nemlendiriciler, enfeksiyonlarda uygun ilaç tedavisi, pelvik taban kas gerginliğinde fizyoterapi, vajinismus ve kaygıya bağlı durumlarda ise cinsel terapi ve psikolojik destek iyi sonuç verir.

Tedaviyi beklerken yapabilecekleriniz

• Ağrıyı yok sayarak ilişkiye devam etmeyin; zorlamak ağrı korkusunu pekiştirir
• Eşinizle neden ağrı yaşadığınızı açık biçimde konuşun
• Ağrının hangi pozisyon ve derinlikte arttığını not edin; bu bilgi doktorunuza yol gösterir
• Kendi kendinize ağrı kesici ve hormon ilaçlarıyla uzun süre idare etmeyin

Tedavi sonrası süreç nasıl ilerler?

Endometriozis kronik bir hastalıktır. Bu, tedavisinin olmadığı anlamına gelmez; doğru tedaviyle şikâyetlerin kontrol altına alınması, hayat kalitesinin ve ilişki kalitesinin belirgin biçimde iyileşmesi mümkündür. 

Ameliyat sonrası ilişkiye ne zaman dönülebileceği ameliyatın kapsamına göre değişir ve bunu size ameliyatı yapan doktorunuz söyler. Tedavi sonrası düzenli kontroller önemlidir, çünkü hastalık yeniden aktive olabilir. Yeniden ortaya çıkan ağrıyı erken fark etmek, daha hafif bir tedaviyle çözüm bulma şansı verir.

Tedavi sürecinde sabırlı olmak gerekir. Uzun süredir ağrı yaşayan bir kadında, ağrı geçse bile ilişkiye dair korku bir süre devam edebilir. Bu normaldir ve zamanla, eşin desteğiyle ve gerekirse cinsel terapi desteğiyle aşılır.

Sık sorulan sorular

Cinsel ilişki sırasında ağrı kendiliğinden geçer mi?

Bazen nedene göre geçebilir, örneğin hafif bir enfeksiyon tedavi edildiğinde. Ancak ağrı tekrarlıyorsa, derinde hissediliyorsa ya da adet ağrısı gibi başka şikâyetlerle birlikteyse kendiliğinden geçmesini beklemeyin. Bu durumda derin endometriozis gibi ilerleyebilen bir hastalık olabilir.

Çikolata kisti olan herkeste ilişki sırasında ağrı olur mu?

Hayır. Çikolata kisti olan her kadında ilişki ağrısı görülmez. Ancak çikolata kisti ile ilişki ağrısı birlikte varsa derin endometriozis açısından mutlaka ayrıntılı değerlendirme yapılmalıdır.

Cinsel ilişki sırasında ağrı kanser belirtisi olabilir mi?

Çoğu zaman değildir. Ancak ilişki sonrası kanama, kötü kokulu akıntı ya da adet dışı kanama gibi şikâyetler eşlik ediyorsa rahim ağzının smear, HPV testi ve gerekirse kolposkopi ile değerlendirilmesi gerekir. Bu şikâyetleri ertelememenizi öneririm.

Ağrı varken eşimle ilişkiye devam etmeli miyim?

Ağrıya katlanarak ilişkiye devam etmenizi önermem. Bu hem ağrı korkusunu artırır hem de ilişkiyi zedeler. Doktora başvurana kadar ağrısız olan yakınlık biçimlerini deneyebilir ve eşinizle açık konuşabilirsiniz.

Derin endometriozis çocuk sahibi olmayı etkiler mi?

Endometriozis bazı hastalarda gebe kalmayı zorlaştırabilir. Bu nedenle tedavi planı yapılırken çocuk isteği mutlaka dikkate alınır ve kişiye özel bir yol haritası çizilir.

Hangi doktora başvurmalıyım?

Kadın hastalıkları ve doğum uzmanına başvurmalısınız. Çikolata kisti ve derin endometriozis şüphesi varsa bu hastalığın tanı ve cerrahisinde deneyimli bir hekim tercih etmeniz önemlidir.

Şikâyetlerinizi konuşmak ve size özel bir değerlendirme planı yapmak isterseniz iletişim sayfamızdan bize ulaşabilirsiniz.

Bu yazı genel bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır ve tıbbi muayene, tanı veya tedavinin yerini tutmaz. Şikâyetleriniz için mutlaka bir kadın hastalıkları ve doğum uzmanına başvurunuz.

Prof. Dr. Gökhan Boyraz – Jinekolojik Onkoloji Uzmanı, Çikolata Kisti & Derin Endometriozis Cerrahisi